Programme

Santé publique, système de soins, assurance maladie

Les propositions de Rafik Smati


Le système de soins totalement administré par l’Etat est un symbole d’une dérive qui a conduit à une détérioration des soins en France depuis 40 ans, dans le secteur ambulatoire ou hospitalier. C’est un fait corroboré par les difficultés à consulter et les délais pour l’imagerie ou les traitements. Cette détérioration concerne les maladies sérieuses alors que l’utilisation du système pour des problèmes passagers ou bien pour convenance continue de progresser. Depuis 10 ans, une pénurie se fait même jour dans différents secteurs.

Les Français ressentent cette détérioration et les comparaisons internationales la mesure. Depuis des décennies toutes les tentatives de réformes du système actuel ont échoué faute d’avoir créé les conditions organisationnelles et économiques du changement. En effet, ce système a été mis en oeuvre dans un temps révolu, celui de l’après-guerre et de la « médecine de recours ». L’accès au système de soins était alors dicté par un impératif lié à une situation sérieuse. Les pathologies étaient dominées par les maladies infectieuses et les complications des maladies non-transmissibles. Depuis, des changements profonds se sont produits.

La société d’abondance, une espérance de vie de plus de 80 ans en moyenne, une médecine de consommation et l’explosion des maladies non-transmissibles représentent des changements tels que ce modèle n’a pu s’adapter. De surcroît, plus récemment, la mutation de la médecine, devenue une biologie évolutive rythmée par l’innovation, l’imagerie, la génétique, les thérapies cellulaires, est en train d’aggraver l’inadaptation de notre système de soins. En effet, ce dernier voit se retourner contre lui ce qui était auparavant considéré comme un avantage : le monopole de l’assurance maladie. Administré par un binôme syndicats/État, cette dernière est aujourd’hui à la dérive. Le centralisme étatique des ordonnances Juppé de 1996 a accentué la rigidité du système avec un hospitalo-centrisme et un corporatisme contre-productifs se traduisant, par exemple, par un mode de consultation physique prédominant. La crise Covid-19 a mis à nu ces dysfonctionnements. Il aura fallu une pandémie pour déveloper la téléconsultation en dépit de 800 Md€ de dépenses sociales, record mondial !

C’est là qu’intervient une donnée essentielle : la comparaison avec nos voisins européens. Ils sont, en effet, des acteurs économiques comme nous d’un marché et d’une monnaie uniques et partagent, s’agissant de la solidarité, les valeurs européennes. Cette comparaison, souvent ignorée dans la réflexion sur le système de soins français, permet de jeter les bases, non pas d’une réforme, mais d’une véritable libération des énergies. L’objectif est un système de soins plus efficace par de l’émulation, de l’innovation, un système dynamisé par le marché et régulé par l’État. L’administration ayant la responsabilité de la régulation, les acteurs économiques du secteur public ou privé se consacreront à la production de soins et les gestionnaires seront responsables financièrement.

La France est, avec l’Allemagne, la championne d’Europe en matière de dépenses de soins, soit un peu plus de 11 % de son PIB. Le problème est que notre pays dégringole en matière de résultats dans les classements internationaux depuis une quinzaine d’années alors que nos voisins ont progressé au point de dispenser aujourd’hui une meilleure qualité des soins. Jadis réputée pour son système de santé, encore considéré comme le meilleur de la planète à l’orée des années 2000, la France se situe désormais au delà de la 10e place dans les classements les plus récents.

L’enjeu est donc d’améliorer la qualité des soins dispensés à la population au meilleur coût car les ressources sont contraintes en dépit de prélèvements obligatoires parmi les plus élevés au monde. Et c’est possible ! En effet, notre système de soins, représentant une masse financière de 230 Md€ par an, n’a jamais fait l’objet de transformations d’ampleur, l’Etat et les partenaires sociaux se contentant de colmater au jour le jour des dysfonctionnements sans empêcher la dégradation de plus en plus criante de la qualité des soins. L'objectif est donc de libérer un système caractérisé par une double rigidité : le monopole de l’assurance-maladie qui freine les innovations (télémédecine, dossier médical partagé, sécurisation de la carte vitale, etc.) et une fausse concurrence entre des complémentaires santé qui, faute de capacités à décider, doivent se contenter de répercuter les dysfonctionnements en augmentant les cotisations de leurs adhérents, le tout avec des doubles frais de gestion, votre dossier de remboursement passant par les services de l’assurance maladie puis par ceux de votre complémentaire.


Synthèse en 15 points clés :


Propositions détaillées concernant l’organisation du système de soins et l’assurance maladie

1 - La base de la refondation : améliorer l’offre et la qualité des soins en laissant les Français choisir leur assureur maladie. Le monopole de l’assurance maladie de la Sécurité sociale bloque les réformes et évolutions indispensables, le tout dans un contexte de cotisations élevées qui pénalisent la compétitivité de nos entreprises. Lever ce monopole permettrait de dynamiser le système de soins tout en le maintenant dans une régulation opérée par l’Etat. Les assureurs dits complémentaires et l’assurance maladie deviendraient des acteurs autonomes au premier euro, ce qui serait une source de réduction des coûts pour l’assuré et d’efficience par la fin des doubles frais de gestion et une simplification des contrats qui ressemblent aujourd’hui à des maquis.

2 - Premier pilier du nouveau système : la Charte de l’assurance-maladie française. Un assureur maladie, quel que soit son statut public ou privé, devra remplir les conditions d’une Charte (un assureur, par exemple, doit présenter des ratios économiques et financiers minimums, avoir un réassureur et respecter toutes les clauses de la Charte).

3 - Deuxième pilier du nouveau système : le contrat socle. Son contenu est fixé par l’Etat. Pour les pathologies déterminées et pour la durée de leur évolution, ce contrat garantit un remboursement à 100 % des frais médicaux, soit une amelioration concrète par rapport à la situation actuelle où la mutualisation profite de plus en plus à des prestations de convenance au detriment de soins indispensables de moins en moins bien remboursés comme l’orthodontie. Les Français sont libres de contracter d’autres garanties au-delà de ce contrat socle national. Pour les personnes en séjour touristique provenant de l’extérieur de l’UE, une attestation d’assurance valable sur le sol français devra être présentée avant d’entrer sur le territoire.

4 - Par défaut, les caisses de l’assurance-maladie de la Sécurité sociale sont les destinataires des cotisations maladie sauf choix contraire du citoyen. Dans ce cas, l’intégralité des cotisations est versée sur le salaire mensuel, à charge pour ce citoyen de prouver la souscription d’un contrat socle chez un assureur agréé par le moyen du numéro du contrat, de son authentification via sa déclaration de revenus.

5 - Les données numériques et physiques sont régulées par la Charte de l’assurance- maladie française établie et mise à jour par l’Etat. Ces données sont protégées et non cessibles sans le consentement de l’assuré. Chaque assureur reste responsable du contrôle de la fraude puisqu’il est le payeur final.

6 - La Charte de l’assurance-maladie stipule qu’un assureur doit prévoir un dossier médical électronique dans le contrat socle. Les modalités sont définies dans la Charte, en particulier sa transportabilité en cas de changement d’assureur.

7 - Les personnes économiquement faibles bénéficient d’un chèque-soins. Le montant alloué correspond à la valeur moyenne de la prime d’assurance en France pour l’année en cours et ces citoyens sont libres de choisir leur assureur. Il est donc mis fin à la CMU et à la CMUC.

8 - La médecine ambulatoire est organisée par des relations entre les assureurs et les différentes professions de soins et de santé. Ces relations sont contractuelles et aucune des clauses de ces contrats ne peut être en opposition avec la Charte ou le contrat socle.

9 - La médecine hospitalière est organisée entre les assureurs et les établissements. Les hôpitaux publics, actuellement sous statut d’administration publique, deviennent des établissements publics de soins, régi par un statut regroupant les établissements publics industriels, commerciaux ou de soins en France (EPICS) ou des sociétés anonymes détenues aux deux-tiers par des acteurs publics. Ils sont responsables financièrement quel que soit leur statut.

10 - L’aide médicale d’Etat (AME) est limitée aux soins urgents dans des établissements agréés. La détermination du caractère urgent est établie par une liste décidée par l’Etat en fonction de la pathologie et pour une durée maximale.

11 - Les agences qui gravitent autour du ministère de la santé et du système de soins seront totalement revues et pour partie supprimées. Le réseau des agences est à l’origine d’une bureaucratisation intense de l’activité de soins. L’agence Santé publique France sera réintégrée au ministère de la santé et du système de soins. Ses missions seront définies par le ministère pour faire place à des programmes de développement d’initiatives en Santé publique dans les directions prioritaires sur le plan épidémiologique, sans jamais ignorer la préparation aux urgences sanitaires connues des risques naturels ou des accidents. Les agences régionales de santé (ARS) sont supprimées et l’action sanitaire régionale sera déléguée aux exécutifs régionaux. Les autres agences feront l’objet d’une révision complète de leurs missions et ensuite d’une suppression si cette révision n’est pas concluante.


Propositions détaillées concernant la santé des populations

12 - La santé des Français est un sujet capital qui est bien différent de celui des soins nécessaires pour traiter les maladies. Nous avons, grâce à notre mode de vie, des indicateurs de santé qui sont parmi les meilleurs au monde même s’ils se détériorent en raison de la prévalence des maladies non transmissibles (cancers, maladies cardio-vasculaires, neurodégénérescences, obésité et diabète de type2). Pour autant, la santé peut aussi être sévèrement compromise par des catastrophes naturelles, il ne faut pas l’oublier. Les épidémies, la contamination des eaux, un accident nucléaire ou une activité volcanique intense peuvent avoir des conséquences locales et planétaires pour lesquelles l’état régalien doit être prêt. Le dispositif actuel centre autour de Santé Publique France et des ARS est totalement inadapté : beaucoup de bureaucratie, peu d’efficacité.

13 - Les régions doivent être chargées de la mission de santé aux populations. L’Etat ne conserve qu’un rôle de garant des initiatives régionales.

14 - Le deuxième rôle de l’État est de centraliser et de diffuser les données de Santé, ce qui suppose que la Sécurité sociale n’en soit plus propriétaire. Un certain nombre de marqueurs et de paramètres doivent être développés pour avoir une réactivité qui a cruellement manqué. Les données doivent être totalement transparentes ce qui n’est pas encore le cas. Une direction du ministère de la Santé, robuste et très légère, conseillera le gouvernement en temps réel et avec toutes les données disponibles. On se rappelle encore de l’absence des statistiques de mortalité des EHPAD au début de la pandémie. Il y a d’autres trous dans la raquette de l’Etat et la priorité accordée à la mission de santé aux populations permettra d’y remédier.

15 - Les universités doivent être associées à cette organisation sous la forme de contrats. Ce projet contient les mesures nécessaires pour que les acteurs de la santé, du soins et de l’assurance offrent les meilleures solutions aux Français. Ces mesures sont simples à mettre en oeuvre et bénéficient de l'expérience des autres pays européens. Ainsi, l’économie sociale de marché dynamisera le système de soins et la santé des populations sera prise en charge par un état régalien qui aura retrouvé son rôle essentiel.


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